Fragebogen Straf-/OWi-Verfahren

FRAGEBOGEN STRAF-/OWi-VERFAHREN Hier finden Sie einen Fragebogen für Straf- und Bußgeld-verfahren.
Die mit einem (*) markierten Felder sind bitte auszufüllen. Sie betreffen Daten, die für eine ordnungsgemäße Bearbeitung Ihres Anliegens unbedingt benötigt werden
Unser Mandant
Anrede
Titel
Vorname*
Name*
Straße*
PLZ*
Ort*
Telefon-Nr.*
weitere Telefon-Nr.
Telefax-Nr.
E-Mail

Angaben für Registeranfragen
Die folgenden Angaben werden benötigt, um beim Kraftfahrtbundesamt Auskünfte zum Punktestand im Verkehrszentralregister anzufordern. Hierzu sind bitte alle Felder auszufüllen.
Geburtsdatum
Geburtsort
Geburtsname

Rechtsschutzversicherung
Versicherung
Vers.- bzw. Mitglieds-Nr.:
Versicherungsnehmer
Mandant ist

Angaben zum vorgeworfenen Delikt
Datum
Uhrzeit
Ort (Stadt, Straße)

Sachverhaltsschilderung
Bitte schildern Sie hier ausführlich, was passiert ist.
Sie haben die Möglichkeit, auf Ihrem Computer gespeicherte Dokumente als Anlage beizufügen.
Anhang 1
Anhang 2
Anhang 3

Angaben zu polizeilichen Ermittlungen
Aktenzeichen der Polizei
Bearbeitende Dienststelle
Wenn Sie schon Angaben gegenüber der Polizei gemacht haben, was haben Sie angegeben:

Angaben zu Ihrem Führerschein
Seit wann besitzen Sie den Führerschein
Welche Fahrzeugklassen umfasst der Führerschein
Wurde der Führerschein anlässlich des aktuellen Vorfalls beschlagnahmt
Haben Sie gegen die Beschlagnahme Widerspruch erhoben?

Zu berücksichtigende Voreintragungen
Haben Sie Punkte im Verkehrszentralregister oder Eintragungen im Bundeszentralregister (BZR)?
Wenn ja, weswegen und wie alt sind die Eintragungen?

Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit durch Alkohol/Drogen/Medikamente
Wird Ihnen vorgeworfen, unter Einfluss von Alkohol/ Drogen/ Medikamenten gefahren zu sein?

Beeinflussung durch Alkohol
festgestellte Werte: Blutalkoholkonzentration (BAK) in Promille:
Atemalkohol (AAK) in mg/l

Beeinflussung durch Betäubungsmittel oder Medikamente
Welche Betäubungsmittel/Medikamente haben Sie eingenommen und welche Werte wurden festgestellt?
(bitte alle bekannten Werte mitteilen, bei Cannabis also auch die THC-COOH-Werte)
Sicherheitsfrage1*	Was ist die Summe aus 1 und 1?

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